Intakformulier

U kunt hier het Intakeformulier downloaden.

Vul het formulier volledig in en lever het in op de praktijk.

Mailen mag ook; praktijk@huisartsenpraktijkpoelgeest.nl Vergeet niet de kopie van uw gele boekje en uw route als u deze heeft

Wij geven advies en/of vaccineren en/of schrijven tabletten voor uitsluitend op basis van een reisadvies door de huisartsenpraktijk.

Door het invullen van het formulier gaat u ook akkoord met de kosten die hieraan verbonden zijn.

Als wij uw formulier hebben ontvangen zullen we zo snel mogelijk - doorgaans binnen 5 werkdagen- contact met u opnemen voor het bespreken van het advies en voor het eventueel maken van een afspraak.